お金の話

【お金の話⑤】ケガや病気で会社を休職した時の味方「傷病手当金」って?

このブログは、

「傷病手当金」ってなんだろう・・・?
傷病手当金は、どうすればもらえるのだろう??

という疑問をお持ちのかたへ向けて書いています。

はじめに

今回は、会社員がケガや病気で長期に休むことになった際に収入面で心強い味方になってくれる【傷病手当金】という制度について、私が実際に経験した申請までの方法などについてご紹介したいと思います。

傷病手当金って?

ケガや病気のため、長期間に渡って会社に行くことができなくなった場合、有給休暇を使ったり、会社によっては一定期間の休業補償というのもあるかもしれませんが、その期間の終了後は「休職」となり、会社から給料が出ない場合が多いと思います。

そんな時に収入面で心強い味方になってくれるのが【傷病手当金】です。

これは事業主(会社や個人)に雇用されている方が加入している「健康保険」における保険給付の1つで、ケガや病気のために会社を長期間休み、会社から給料を受けられなくなった場合に支給される制度です。

ちなみに、自営業者やフリーターの方などが加入している「国民健康保険」には、残念ながらこの制度はありません。

支給される条件は?

傷病手当金の支給を受けるためには、次の条件を全て満たす必要があります。

① 仕事中や通勤時の災害などによるケガや病気ではない

② 療養のために労務不能の状態となっている

③ 連続する3日間を含み、4日間以上休んでいる

④ 給料の支給がない(一部が支給されていて、傷病手当金の日額に満たない場合は可)

【解説】

①:仕事や通勤時のケガなどについては、労災保険の給付対象になりますので、この制度の対象にはなりません。あくまで仕事とは関係がないケガや病気が対象になります。また、美容整形など、病気とはみなされないものも支給対象外となります。

②:仕事に就くことができない状態の判定については、担当医の意見や仕事の内容などを考慮して判定されることになります。

③:傷病手当金は、連続して休んだ3日間(待機期間)の後、4日目から支給が始まります。そのため、3日間の待期期間が成立しない限りは、傷病手当金の支給は始まりません。ちなみに、3日間の待期期間には有給休暇、土日・祝日等も含まれます。

出典:全国健康保険協会

④:給料の一部が支給されている場合は、傷病手当金の日額から支給額を差し引いた残りが支給されます。

いくらもらえるの?

支給される金額は、次の計算式で算出します。

【1日あたりの金額=支給開始日(※)以前の1年間の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3】

※ 一番最初に傷病手当金が支給された日

なお、支給開始日以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、次のア、イのうち、低いほうの額を使って計算します。

ア 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

イ 次の額(すべての被保険者の標準報酬月額の平均額)

・支給開始日が平成31年3月31日までの方:28万円
・支給開始日が平成31年4月1日以降の方  :30万円

【計算例】

・標準報酬月額の平均 240,000円 の場合

240,000÷30日×2/3=5,333.3333…

小数点第1位を四捨五入し、5,333円が1日の支給額となります。

いつまで支給されるの?

支給される期間は、支給開始日から数えて最長で1年6ヵ月(18ヵ月)です。

どうすればもらえるの?

傷病手当金の支給条件に該当した場合は、お住まいの地域を管轄している全国健康保険協会(協会けんぽ)の支部へ申請書を提出する必要があります。

申請書は、本人が記載する書類のほか、病院の担当医や会社に記入してもらう書類もありますので、事前に職場の担当部署へ提出方法などについて確認しておくのが確実です。

なお、申請サイクルにルールはありませんが、会社から毎月の給料の支給状況を証明してもらう必要がありますので、最短のサイクルでも月単位になってくると思います。

申請書はどこにあるの?

傷病手当金の申請書は、全国健康保険協会のHPからダウンロードすることができます。

プリンターがない場合は、コンビニでのネットプリントやお住いの地域を管轄している全国健康保険協会の支部へ連絡すれば入手することができます。

申請書の書き方は?

申請書は全部で4枚あり、本人が記入する書類のほか、病院の担当医や会社に記入してもらう書類もあります。ここでは、私の作成経験を基に各申請書の記入のポイントなどをご説明します。

【1枚目】

  • 【記号、番号】は、健康保険証に記載されている記号と番号をそのまま記入します。
  •  自書で署名した場合は、押印を省略することができます
  •  住所はアパート名まで正確に記入します
  •  振込先口座が被保険者以外の場合は【受取代理人の欄】を必ず記入してください(押印も必要です)

【2枚目】

  • 【1⃣傷病名】【2⃣初診日】は、4枚目(療養担当者記入用)の【傷病名】と一致させる必要がありますので、病院から4枚目をもらってから転記するのが確実です。
  •  3⃣欄については、負傷によるケガの場合は【負傷原因届】という書類が別途必要となります(記入方法は割愛します)。
  • 【4⃣療養のため休んだ期間】については、4枚目(療養担当者記入用)の【労務不能と認めた期間】と一致しない場合がありますが、可能な限り一致させておくと申請がスムーズになりやすいです。私の場合は、事前に担当医と相談し、記入内容を一致させました。
  •  また、休んだ期間には待期期間(連続した3日間)も含めて記入します。
  • 【確認事項】欄は、現在の状況を偽らずに記入します。

【3枚目、4枚目】

  • 3枚目は事業主(会社など)が記入する書類で、勤務状況や給料の支給状況を記入し、証明します。作成を依頼するタイミングは職場により異なると思いますので、事前に確認しておくのが確実です。
  • 4枚目は療養担当者(担当医)が記入する書類です。病院へ依頼して作成してもらいます。なお、作成料として300円が必要です。

 

申請の期限は?

労務不能だった日の翌日から2年間が申請期限となります。それを過ぎてしまうと申請できなくなりますのでご注意ください。

もし、過去に支給対象となる休職があり、申請をしていなかった場合は、2年間は遡って申請することが可能です。

傷病手当金を受給中に退職したらどうなるの?

次の2つの条件を満たしている場合は、退職後も引き続き残りの期間分の傷病手当金を受給することができます。

・条件①

退職日までに継続して1年以上の被保険者期間 (健康保険任意継続の被保険者期間は除く)がある

・条件②

資格喪失時(退職日の翌日)も傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしている。

もし退職日に出勤した場合は、継続給付を受ける条件を満たさなくなるため、資格喪失後(退職日の翌日)以降は受給できません。

まとめ

健康保険には様々な給付制度があるものの、なかなかそれを知る機会がないのが現状だと思います。

私も2019年6月に頚椎ヘルニアで長期休職となり、職場から傷病手当金の情報を提供してくれるまで全く知りませんでした。

申請書を作成するためには、病院や職場の協力も必要であり、いろいろと手間を必要とするのですが、その手間を遥かに超える見返りがある救済制度となっていますので、もし申請されていない場合は、検討されてみてはいかがでしょうか。

最後までご覧いただき、ありがとうございました^^

ABOUT ME
もぐすけ
元地方公務員の脱サラ中年「もぐすけ」です。 誰もが思いそうな素朴な疑問(略して「そぼぎ」)について情報発信しています。

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